หน่วยที่ 10. การรักษาโรคไข้หวัดนก H5N1

ประกอบ คุปรัตน์ (Pracob Cooparat)
ศึกษาและเรียบเรียง

มูลนิธิก้าวไกลในเอเซีย
SpringBoard4Asia Foundation (SB4AF)
Tel: +66 2 3548254, +66 2 3548255
Fax: +66 2 3548255
Email: pracob@sb4af.org
Blogger: http://pracob.blogspot.com

Keywords: ไข้หวัดนก, Bird Flu

หน่วยที่ 10. การรักษาโรคไข้หวัดนก H5N1

การรักษาโดยแพทย์

โรคไข้หวัดนกมีความยากลำบากในการรักษาพยาบาลอย่างไรสำหรับแพทย์

ตั้งแต่กลางเดือนธันวาคม พ.ศ. 2546 เป็นต้นมา มีรายงานการระบาดของเชื้อไข้หวัดใหญ่สัตว์ปีกในเป็ด ไก่ และนกอื่นๆ อีกหลายชนิด ในทวีปเอเชียรวม 8 ประเทศ (ได้แก่ ประเทศกัมพูชา จีน อินโดนีเซีย ญี่ปุ่น สาธารณรัฐประชาธิปไตยประชาชนลาว สาธารณรัฐเกาหลี ไทย และเวียดนาม) นับถึงวันที่ 9 กุมภาพันธ์ พ.ศ. 2547 มีรายงานผู้ป่วยไข้หวัดใหญ่สัตว์ปีก (H5N1)ที่ได้รับการยืนยันทางห้องปฏิบัติการแล้ว จากประเทศเวียดนามและไทยรวมทั้งสิ้น 23 ราย ในจำนวนนี้ 18 ราย(78%) เสียชีวิตแล้ว ประสบการณ์ทางคลินิกที่เคยมีมาก่อนหน้านี้ของโรค ไข้หวัดใหญ่สัตว์ปีกในคนมีอยู่จำกัด เฉพาะรายงาน ผู้ป่วยจำนวน 18 ราย จากฮ่องกงเขตปกครองพิเศษของจีน ในการระบาดเมื่อปี พ.ศ. 2540 1 เชื้อไวรัสไข้หวัดใหญ่สัตว์ปีก H5N1 ที่แยกได้ในเอเชียในปี พ.ศ. 2547 มีความสามารถในการทำให้เกิดโรค และลักษณะทางพันธุกรรม ที่แตกต่างจากเชื้อ ไวรัสที่แยกได้ในปี พ.ศ. 2540 และปรากฏว่าเป็นเชื้อที่เกี่ยวข้องกับการตายของเป็ดไก่และนกอีกหลายชนิด ซึ่งเป็นเรื่องที่ผิดปกติ รายงานนี้บรรยายถึงลักษณะเบื้องต้นทางคลินิกของผู้ป่วยไข้หวัดใหญ่(H5N1) 5 รายแรกในประเทศไทย เพื่อสนับสนุนการเฝ้าระวังและการวินิจฉัย โรค

ผู้ป่วยและลักษณะอาการ

ความรุนแรงของอาการป่วย

ในจำนวนผู้ป่วยที่ได้รับการยืนยันจากห้องปฏิบัติการ ทั้งหมด 5 ราย โดยผู้ป่วย 4 รายเป็นเด็กชายอายุ 6 ถึง 7 ปี ทั้งหมดมีสุขภาพแข็งแรงดีมาก่อน ผู้ป่วย 4 รายมีประวัติว่า มีไก่ที่บ้านเลี้ยงไว้ตาย โดยในจำนวนนี้มี 2 รายมีรายงานว่าสัมผัสกับไก่ป่วย ผู้ป่วยอีกรายนั้นข้างบ้านมีไก่ป่วยและมีรายงานว่าผู้ป่วยได้ไปเล่นใกล้ๆกับกรงไก่ ไม่มีผู้ป่วยรายใดในจำนวนนี้ที่เกี่ยวข้องกับการทำลายไก่จำนวนมาก

ผู้ป่วยเข้ารับการรักษาในโรงพยาบาลใน 2 ถึง 6 วันนับจากวันที่เริ่มป่วยด้วยอาการไข้และไอทุกราย(ตาราง) อาการอื่นๆที่พบในระยะแรกได้แก่ อาการเจ็บคอ(4 ราย) น้ำมูกไหล (2 ราย) และปวดกล้ามเนื้อ(2 ราย) อาการหายใจเร็วที่พบในผู้ป่วยทุกรายเริ่มตั้งแต่วันที่ 1 ถึง 5 นับจากวันที่เริ่มมีอาการ ในระหว่างเข้ารักษาตัวในโรง พยาบาล ซึ่งตรวจพบว่ามีอาการของปอดอักเสบและมีภาพรังสีทรวงอกผิดปกติทุกราย โดย 4 รายมี multifocal patchy infiltrates และ 1 รายมี interstitial infiltrates ไม่มีรายงานอาการท้องเสียหรืออาเจียน การตรวจนับเม็ดเลือดขาวในกระแสโลหิตพบว่าปกติหรือต่ำ โดย 4 รายมีจำนวนลิมโฟไซต์ต่ำ(น้อยกว่า 1000 ตัวต่อไมโครลิตร) มีการเพิ่มขึ้นเล็กน้อยถึงปานกลางของเอนไซม์ตับทรานซามิเนสใน ผู้ป่วย 4 ราย

ความรุนแรงต่อระบบทางเดินหายใจ

จุดอันตรายคือทางเดินหายใจ

ในระหว่างที่อยู่ในโรงพยาบาล ผู้ป่วยทุกราย จำเป็นต้องได้รับออกซิเจนและใส่ท่อช่วยหายใจภายหลังเริ่มป่วย โดยเฉลี่ยเท่ากับ 7 วัน (ตั้งแต่ 4 ถึง 10 วัน) ผู้ป่วย 2 รายมีภาวะอากาศในช่องเยื่อหุ้ม ปอดในช่วงท้ายของการดำเนินโรค ภายหลังจากที่ผู้ป่วยมีภาวะการหายใจล้มเหลวแล้ว ผู้ป่วยมีการทำงานของหัวใจลดลงจนต้องได้รับยาที่ออก ฤทธิ์เพิ่มการทำงานของกล้ามเนื้อหัวใจ และมี 2 รายที่มีหลักฐานว่าไตทำงานลดลงจากปกติซึ่งเป็นลักษณะทางคลินิกในระยะหลัง ไม่มีรายงานว่า ผู้ป่วยมีการติดเชื้อแบคทีเรียซ้ำ

ผู้ป่วย 3 รายได้รับการรักษาด้วยยาต้านไวรัส ไข้หวัดใหญ่โอเซลทามิเวียร์(oseltamivir) เป็นเวลา 3 ถึง 5 วันในช่วงท้ายของอาการป่วย ผู้ป่วยทุกรายได้รับยาต้านจุลชีพที่ครอบคลุมเชื้อที่ อาจเป็นสาเหตุของโรคปอดอักเสบติดเชื้อจากชุมชนในระหว่างที่รอผลการตรวจทางห้องปฏิบัติการ และมี 4 รายที่ได้รับยากลุ่มสตีรอยด์เพื่อรักษา อาการหายใจลำบาก ที่ได้รับการวินิจฉัยเป็นกลุ่มอาการหายใจลำบากเฉียบพลันโดยเข้าได้กับลักษณะทางคลินิก และการเปลี่ยนแปลงที่ตรวจพบจาก ภาพฉายรังสีทรวงอก

ผู้ป่วยเด็ก 3 ใน 4 รายเสียชีวิตใน 2 ถึง 4 สัปดาห์หลังจากเริ่มมีอาการ และผู้ป่วยเด็กอีก 1 รายกับผู้ใหญ่ 1 ราย เสียชีวิต 8 วันหลังจากเริ่มมีอาการป่วย ผู้ป่วยทุกรายมีหลักฐานว่าเป็นไข ้หวัดใหญ่สัตว์ปีก (H5N1) จากการตรวจด้วยวิธี reverse transcriptase-polymerase chain reaction และผู้ป่วย 3 รายสามารถแยก เชื้อได้โดยวิธีเพาะเชื้อในเนื้อเยื่อ และทั้ง 3 รายตรวจพบไวรัสโดยวิธี immunofluorescent assay

หมายเหตุโดยบรรณาธิการ

ในปี พ.ศ. 2540 ที่มีการระบาดของเชื้อไข้หวัด ใหญ่สัตว์ปีก(influenza A, H5N1) ในฮ่องกงเขตปกครองพิเศษของจีน เป็นครั้งแรกที่พบว่า เชื้อไวรัสไข้หวัดใหญ่สัตว์ปีกสามารถติดเชื้อและก่อ โรคในคนได้โดยตรง ซึ่งเป็นผลให้มีอาการป่วยที่รุนแรงทำให้มีผู้ป่วยเสียชีวิต 6 รายจากจำนวนผู้ป่วย 18 ราย เชื้อไวรัสยังไม่สามารถถ่ายทอดจาก คนสู่คนได้ และการติดเชื้อในคนสิ้นสุดลงภายหลังการทำลายไก่(ไม่รวมเป็ดและห่าน) ทั้งหมดในฮ่องกง 2 การระบาดของโรคไข้ หวัดใหญ่ในสัตว์ปีกครั้งนี้เกิดขึ้นกว้างขวางกว่าเดิมมาก มีรายงานโรคในเป็ดไก่จากประเทศส่วนใหญ่ในเอเชียกลางและเอเชียตะวันออกเฉียงใต้ การติดเชื้อไวรัสไข้หวัดใหญ่สัตว์ปีก(H5N1)ในคน มีรายงานแล้วอย่างน้อยในประเทศไทยและเวียดนาม ทำให้เกิดความกังวลว่าอาจจะทำให้เกิดการ ระบาดไปทั่วโลก

ความร้ายแรงของโรค

ความร้ายแรงของโรค

บางส่วนของวงการแพทย์ไทยเรียกไข้หวัดนก (Bird Flu, Avian Flu) เป็นภาษาไทยว่า “ไข้หวัดใหญ่สัตว์ปีก” เนื่องจากไวรัส H5N1 เป็นสายพันธุ์ไวรัสเช่นเดียวกันกับไข้หวัดใหญ่ (Influenza)

นอกจากความสามารถในการทำให้เกิดโรค และลักษณะทางพันธุกรรมที่แตกต่างกันในเชื้อไวรัสไข้หวัดนก (H5N1)ที่ทำให้เกิดการระบาดในทวีปเอเชียในขณะนี้ ลักษณะทางคลินิก ในผู้ป่วย 5 รายที่ได้รายงานไว้นี้คล้ายกับรายงานครั้งก่อนจากฮ่องกงเขตปกครองพิเศษของจีน 3 โรคนี้มีความร้ายแรง เริ่มจากปอดอักเสบที่รุนแรง ขึ้นภายใน 2 ถึง 3 วันถึงภาวะ การหายใจล้มเหลวและทำให้เสียชีวิตหมดทั้ง 5 ราย อาการไข้ เจ็บคอ ไอ และภาวะลิมโฟไซต์ต่ำเป็นอาการสำคัญในระยะแรกที่ช่วยในการวินิจฉัย แยกโรค ผลกระทบต่ออวัยวะอื่นๆได้แก่ ภาวะตับอักเสบอย่างอ่อนถึงปานกลาง และภาวะผิดปกติของ หัวใจและไตในระยะสุดท้ายของโรค ข้อที่แตกต่างจากรายงานของฮ่องกงเขตปกครองพิเศษของจีนในอดีต คือ ไม่พบว่ามีอาการแสดงที่เด่นชัดของระบบทางเดินอาหาร

เนื่องจากความรุนแรงของโรคและความกังวล เกี่ยวกับความปลอดภัยของบุคลากรทางการแพทย์ กระทรวงสาธารณสุขของประเทศไทยได้แนะนำให้ปฏิบัติต่อผู้ป่วยที่สงสัยเป็นโรคไข้หวัดนก ตามแนวทางป้องกันการติดเชื้อจากการฟุ้งกระจายในอากาศ ควรเลือกใช้ยาต้านจุลชีพที่มีฤทธิ์ครอบคลุมถึงเชื้อที่เป็นสาเหตุของโรคปอดอัก เสบติดเชื้อจากชุมชน (เช่น เชื้อ Streptococcus pneumoniae) และความเป็นไปได้ของการติดเชื้อซ้ำซ้อนจากเชื้อ Staphylococcus aureus ผลการทดสอบเบื้องต้นพบว่า เชื้อไวรัสไข้หวัดใหญ่สัตว์ปีก(H5N1) อาจดื้อต่อยา amantadine และ rimantadine ดังนั้นการรักษา ด้วยยากลุ่มที่มีฤทธิ์ยับยั้งเอนไซม์ neuraminidase จึงควรจะเริ่มให้เร็วที่สุดเท่าที่จะเป็นไปได้หลังจากที่พบว่ามีอาการป่วย ประสิทธิภาพของยา ต้านไวรัสไข้หวัดใหญ่ต่อเชื้อไวรัสไข้หวัดนก (H5N1)และระยะเวลาที่ยาอาจจะใช้ไม่ได้ผลนั้น ยังไม่เป็นที่ทราบกันแน่ชัด ความเข้าใจที่ละเอียดลึก ซึ้งเกี่ยวกับพยาธิกำเนิดของโรค อาจช่วยในการกำหนดแนวทางการรักษาด้วยวิธีอื่นๆ เช่น การใช้ยาปรับภูมิคุ้มกัน(immune modulating drugs) ข้อแนะนำเกี่ยวกับการป้องกันโรคติดเชื้อในโรงพยาบาลและการรักษา สามารถดูได้จากเวบไซต์ 4,5,6 ของกระทรวงสาธารณสุข องค์การอนามัยโลก หรือศูนย์ควบคุมและป้องกันโรคของประเทศสหรัฐอเมริกา (www.moph.go.th, www.who.int, or www.cdc.gov )

ข้อมูลยังไม่ครบถ้วน

โรคเกิดกับเด็กหรือไม่

ข้อมูลเกี่ยวกับระบาดวิทยาของโรคไข้หวัดนก (H5N1) ในประเทศไทยและประเทศเพื่อนบ้าน แม้จะยังไม่ครบถ้วน แต่ก็พบว่ามีผู้ป่วยที่ได้รับการยืนยันทางห้องปฏิบัติการในพื้นที่ที่ มีการระบาดของโรคไข้หวัดนก และมี ผู้ป่วย 2 รายที่มีรายงานว่าได้สัมผัสโดยตรงกับไก่ป่วยหรือไก่ตาย เป็นที่น่าสังเกตว่าผู้ป่วย 4 รายในจำนวน 5 รายที่ได้รับการยืนยันทางห้องปฏิบัติการนั้นเป็นเด็กอายุ 6 ถึง 7 ปีซึ่งอาจเป็นกลุ่มที่มีพฤติกรรมเสี่ยงสูง การศึกษาย้อนหลังเพื่อ เปรียบเทียบระหว่างกลุ่มผู้ป่วยและกลุ่มศึกษา(case control study) ที่กำลังดำเนินอยู่ทั้งในประเทศไทยและเวียดนาม จะมีความสำคัญในการ จำแนกปัจจัยเสี่ยงต่อการติดเชื้อ ซึ่งจะช่วยให้สามารถพัฒนาวิธีปฏิบัติที่ตั้งอยู่บนหลักฐานที่หนักแน่นทางการแพทย์และ สาธารณสุข

ขอบเขตการควบคุมโรค

การรักษาเป็นความยุ่งยาก

การควบคุมโรคไข้หวัดนกนั้น ควรรวมการเฝ้าระวังโรคฝูงที่มีสัตว์ป่วย ทำลายสัตว์ที่เป็นแหล่งโรคให้หมดสิ้นตามแนวทางของนานาชาติ ป้องกันผู้ทำหน้าที่ทำลายสัตว์ด้วยการ ใช้เครื่องป้องกัน และใช้วัคซีนป้องกันไข้หวัดใหญ่ 3 ชนิดเพื่อลดความเสี่ยงต่อการได้รับเชื้อไวรัสไข้หวัดใหญ่ในคนที่ทำงานในฟาร์มไก่ และคนที่ ทำหน้าที่ทำลายไก่ ที่อาจจะทำให้มีการผสมกันลักษณะทางพันธุกรรมของไวรัสไข้หวัดใหญ่ของคนและของสัตว์ปีก เป็นเวลานานนับสัปดาห์แล้วที่ประเทศไทยได้ดำเนินการอย่างเข้มแข็งในพื้นที่ที่ตรวจพบเชื้อไวรัสไข้หวัดนก (H5N1)ด้วยการทำลาย สัตว์ปีกที่ป่วยและสัตว์ปีกที่อยู่ในรัศมี 5 กิโลเมตร จัดให้มีการควบคุมการเคลื่อนย้ายสัตว์ปีกและผลิตภัณฑ์จากสัตว์ปีกในพื้นที่ที่มีการระบาด และส่งเสริมการเตรียมอาหารอย่างปลอดภัย

แพทย์ควรจะได้รับทราบถึงลักษณะทาง คลินิกของโรคไข้หวัดนก (H5N1)ในคนและประวัติปัจจัยเสี่ยงที่ต้องนึกถึง เพื่อที่จะสามารถวินิจฉัยโรคได้โดยรวดเร็ว ดำเนินมาตรการ ป้องกันการถ่ายทอดโรคในบุคลากรทางการแพทย์และให้การรักษาที่เหมาะสมได้

รายงานโดย

- ทวี โชติพิทยสุนนท์ , สรศักดิ์ โล่ห์จินดารัตน์ ,พนิดา ศรีสันต์ : สถาบันสุขภาพเด็กแห่งชาติมหาราชินี
กุลกัญญา โชคไพบูลย์กิจ : คณะแพทยศาสตร์ศิริราช มหาวิทยาลัยมหิดล
- จิรนันท์ วีระกุล : โรงพยาบาลพุทธชินราช พิษณุโลก
- มณฑิรา มณีรัตนาพร : โรงพยาบาลสมเด็จพระสังฆราชองค์ที่ 17 สุพรรณบุรี
- ปฐม สวรรค์ปัญญาเลิศ : สถาบันวิจัยวิทยาศาสตร์สาธารณสุข กรมวิทยาศาสตร์การแพทย์ กระทรวงสาธารณสุข
- สำนักงานผู้แทนองค์การอนามัยโลกประจำประเทศไทย

ข้อมูลทางคลินิกจากโรคไข้หวัดนกสายพันธุ์ H5N1 ยังจำกัดอยู่ที่กรณีในปี ค.ศ. 1997 ในการระบาดที่ฮ่องกง ในการระบาดครั้งนั้น ผู้ป่วยจะมีอาการไข้สูง เจ็บคอ ไอ และในกรณีที่รุนแรงถึงชีวิต จะมีอาการด้านการหายใจติดขัด มีโรคแทรกซ้อนทำให้เกิดปอดอักเสบ คนในวัยผู้ใหญ่และเด็กที่มีประวัติสุขภาพที่ดี และคนที่มีอาการป่วยเรื้อรัง ล้วนได้รับการติดเชื้อได้

การตรวจหาสายพันธุ์ของ Influenza ในหมู่สัตว์และคนรวดเร็วขึ้นและเชื่อถือได้มากขึ้น ห้องแลบในเครือข่ายของ WHO ที่ได้มีกระจายอยู่ทั่วโลกมีอุปกรณ์ที่มีความปลอดภัยสูง และมีความพร้อมในการปรับตัวเพื่อทำหน้าที่ทดสอบได้อย่างดีและมีประสบการณ์อย่างเพียงพอ แต่กระนั้นก็ยังไม่มีความแม่นยำในระดับที่ต้องการได้ ที่จะทำให้รู้และเข้าใจได้อย่างถ้วนถี่ว่าเป็นการระบาดจากสัตว์สู่มนุษย์แล้วหรือยัง และได้มีการระบาดระหว่างมนุษย์สู่มนุษย์แล้วหรือไม่

ยาต้านไวรัส

ยาต้านไวรัส (Anitviral Drugs) บางชนิดสามารถใช้เป็นตัวรักษาและป้องกันไปด้วยในตัว และในทางการแพทย์แล้วมีประสิทธิภาพในการรักษาโรคในตระกูล Influenza A Virus กับผู้ใหญ่และเด็กที่มีสุขภาพดี แต่ก็
ยังมีข้อจำกัด ยาเหล่านี้บางชนิดมีราคาสูงมาก และมีปริมาณจำกัด

ประสบการณ์ในการทำวัคซีนสำหรับโรคก็เป็นสิ่งจำเป็น โดยเฉพาะเมื่อองค์ประกอบของวัคซีนต้องเปลี่ยนไปแบบปีต่อปี เพื่อให้สอดคล้องกับสายพันธุ์ที่ระบาด ซึ่งก็มีการปรับเปลี่ยนไปตลอดเวลาเช่นกัน อย่างไรก็ตามมันต้องอาศัยเวลาอย่างน้อย 4 เดือนที่จะผลิตวัคซีนใหม่นี้ให้มีปริมาณที่เพียงพอ ที่จะป้องกันโรคระบาดสายพันธุ์ใหม่ได้

มาตรการด้านกฎหมาย

เมื่อเกิดโรคระบาดที่กินวงกว้าง สิ่งที่จะตามมาคือมาตรการใดๆ จะไม้ได้ผล และเกิดความขาดแคลน เมื่อสังคมเข้าสู่สภาพวิตกกังวลจนเกิดเหตุ ประเทศสหรัฐอเมริกาได้ตระหนักถึงปัญหาความไม่พร้อมที่อาจเกิดขึ้นเมื่อมีภัยพิบัติ เช่นพายุ Katarina เข้ามาทำความเสียหายให้แก่รัฐทางตอนใต้ โดยเฉพาะที่เมืองนิวออร์ลีนส์

ในวันที่ 4 ตุลาคม ค.ศ. 2005 ที่กรุงวอร์ชิงตัน ดีซี ได้มีการชี้แจงข้อมูลต่อรัฐสภาเกี่ยวกับสถานการณ์ไข้หวัดนกระบาดในโลกที่มีลักษณะยืดเยื้อ ท้ายสุดได้มีการจัดสรรเงินจำนวนจำนวนเริ่มต้นที่ 3900 ล้านเหรียญสหรัฐ หรือประมาณ 156000 ล้านบาทไทย สำหรับการเตรียมการรองรับการระบาดของโรคไข้หวัดนก
ความหวดกลัวไข้หวัดนกระบาดในสหรัฐอเมริกา ที่เกรงว่าจากแหล่งสะสมเชื้อและการระบาดที่เกิดขึ้นในเอเชียตะวันออกเฉียงใต้ อันมาไทย เวียดนาม กัมพูชา และลาว จะกลายเป็นระบาดใหญ่และคุมไม่อยู่
โดยมีกฎหมายกำหนดมาเพื่อรองรับการระบาดระดับโลก (Pandemic) โดยทำให้รัฐบาลกลางสามารถซ้อวัคซีนที่ยังไม่ได้ใช้กลับคืนมาเมื่อเกิดความจำเป็นและทำให้การจัดสรรยาได้ไปสู่จุดที่ต้องการใช้ได้อย่างมีประสิทธิภาพมากขึ้น ข้อกังวลคือแม้ในขณะนี้เองก็ไม่มียาต้านไวรัสสะสมพอ

หากมีการปล่อยให้เป็นกลไกราคาตลาด ยาก็จะขาดไปจากตลาดด้วยความที่มีผู้ซื้อสำรองไว้อย่างไม่จำเป็นและไม่มีประสิทธิภาพในการใช้เพื่อควบคุมโรค ในการนี้ได้มีผู้นำในรัฐสภา อันได้แก่ Harry Reid แห่งรัฐ Nevada; วุฒิสมาชิก Barack Obama แห่งรัฐ Illinois; และวุฒิสมาชิก Edward M. Kennedy แห่งรัฐ Massachusetts เป็นคณะทำงานร่างดังกล่าว

นอกจากนี้คือเรื่องของการต้องเตรียมการพัฒนาวัคซีนป้องกันไข้หวัดนกขึ้นมาให้ได้ และสามารถมีปริมาณสำรองในโลกที่เพียงพอจะหยุดยังการระบาด ตลอดจนการสามารถนำส่งวัคซีนหรือยารักษาโรคไปยังจุดที่เป็นปัญหาได้อย่างทันท่วงที การดำเนินการในลักษณะดังกล่าวเข้าข่ายการบริหารวินาศภัย ที่ต้องมีขั้นตอนและมีการเตรียมความพร้อมรองรับในระดับภายในประเทศและระหว่างประเทศ